En urologs mening:

Retningslinjerne for testning med PSA må ændres

Mit navn er Christian Erichsen. Jeg er pensioneret urolog, og det er en del år siden, jeg var aktiv.
Når jeg alligevel har valgt at udtale mig er årsagen dels, at jeg ikke forstår, hvorfor Dansk Urologisk Selskab har ændret anbefalingerne vedrørende måling af PSA hos raske ældre mænd; dels at jeg selv har været gennem møllen.
I 2007 deltog jeg i et møde med danske urologer, hvor det gik op for mig, at jeg var en af de eneste, der selv havde fulgt Dansk Urologisk Selskabs anbefalinger om ikke at blive screenet for prostatacancer. Årsagen var, at jeg ikke ville give patienterne et råd, jeg ikke selv ville følge….

…. Hjemkommet fra mødet fik jeg målt min PSA. Den var markant forhøjet, og biosierne bekræftede diagnosen. Jeg blev opereret, men havde fortsat en målelig PSA. Jeg bad så om strålebehandling, men det blev afvist. Så tog jeg til Tyskland, og derefter har jeg været rask. Det havde jeg ikke været, hvis man havde nægtet mig en PSA test dengang.

Jeg efterspørger ikke en generel screening, men da prostatacancer i de stadier, hvor den kan helbredes, sjældent giver symptomer, og da PSA indtil videre er den eneste markør, vi har, må vi efter min mening bruge den bedst muligt. For mig at se er det et valg mellem intet at foretage sig, at lade skæbnen råde og ofre sig for fællesskabet – eller at benytte de muligheder, der er med risiko for overdiagnostik og de gener, der er ved at få en cancerdiagnose, man kunne have undgået.

Som ung læge oplevede jeg prostatacancer som en sygdom, der som regel først blev opdaget, når den havde bredt sig lokalt eller til knoglerne, og behandlingsmulighederne var få. Det var derfor en revolution, da man i USA for alvor begyndte med operationer og strålebehandling. Snart indførte man de samme behandlinger i Europa, medens man i Danmark fortsat var tilbageholdende.
Til sidst sluttede danske urologer op om de nye behandlinger, og forsøg på screeninger blev gennemført flere steder i udlandet. Danske urologer tilsluttede sig European Association of Urology (EAU) – de europæiske urologers fælles organisation – og har siden fulgt dens retningslinjer.

Det er det, som nu er ændret. EAU anbefaler fortsat måling af PSA hos mænd over 50 år, såfremt de ønsker det, er orienteret om risikoen for overdiagnostik, og under den forudsætning, at de har en forventet levetid på 15 år. Det er denne gruppe af ældre raske mænd, som de nye danske retningslinjer udelukker uden at sætte noget andet i stedet, og det er det, som minder om den nihilistiske holdning, der tidligere var fremherskende.

Den anden ændring i retningslinjerne er, at PSA ikke længere indgår i forundersøgelserne før behandling af vandladningsgener hos ældre mænd. Disse ændringer skal ses i lyset af, at det især er i disse to grupper, man har fundet de tilfælde, der kan helbredes.

Det er klart, at der i årenes løb har været problemer med overdiagnostik og overbehandling, hvilket der i øvrigt også har været i behandlingen af brystkræft hos kvinder, og at især overdiagnostik fortsat er et reelt problem. Derimod er der stramme krav til, hvem der skal tilbydes operation eller strålebehandling. Så overbehandling burde være et mindre problem end tidligere.

Det er absurd at henvise til, at mikroskopiske cancerforandringer kan påvises hos halvdelen af ældre mænd, da det ikke er disse  forandringer, der findes i den daglige klinik.

Jeg kender ikke grunden til ændringerne i retningslinjerne, men udover ønsket om at skåne de mænd, der har en insignifikant cancer, kunne det være problemer med at erstatte de hidtidige ultralydsskanninger med MR, idet MR er langt mere ressourcekrævende, såvel hvad angår apparatur, som personale og undersøgelsestid. En artikel i Dagens Medicin fra april sidste år bestyrker mig i den opfattelse, at dette er en af årsagerne til de ændrede retningslinjer.

Jeg skal ikke forsøge at imødegå de argumenter, som ligger bag ændringerne, men alene pege på, at eksperterne i EAU og USA ikke står tilbage for de danske eksperter, og de mener fortsat, at det er rimeligt at acceptere muligheden for en PSA test, hvis dette ønskes under forudsætning af, at den pågældende er orienteret om de negative konsekvenser af at få påvist en insignifikant cancer og i øvrigt er rimeligt sund og rask.

Hvis problemet er manglende økonomi og kapacitet, må man vente med at indføre de nye diagnostiske metoder, til dette problem er løst. Det er uacceptabelt at fratage velinformerede mænd medansvar for eget liv og helbred, når man intet har at stille i stedet, og man kan nu engang ikke udslette den viden, der er i befolkningen om PSA og prostatacancer. At tilbyde rektaleksploration* som erstatning, er at gå tilbage til fortiden, hvor prostatacancer først blev fundet, når den havde spredt sig.

At opportunistisk screening ikke ændrer den samlede dødelighed er helt ligegyldigt for den, der får påvist en potentielt dødelig sygdom, som kan helbredes. Man kan heller ikke gøre den enkelte ansvarlig for samfundets økonomi. Opportunistisk screening var heller ikke anbefalet i 2007, hvor jeg blev diagnosticeret, men de fleste urologer havde alligevel valgt denne løsning. Mon det er meget anderledes i dag?

Christian Erichsen

*rektaleksploration = undersøgelse, hvor lægen føler efter i endetarmen med en finger