Gammel vin på ny flaske –

medicinsk cannabis i en evidens-baseret tidsalder

Af Peter Derek Christian Leutscher, professor, overlæge, phd, og Johan Wigren, læge,

Center for Klinisk Forskning, Regionshospital Nordjylland, og Klinisk Institut, Aalborg Universitet

Historisk baggrund

Figur 1. Cannabismedicin produceret i 1913 af lægemiddelfirmaet Lilly.

Cannabis har som kulturplante med sin oprindelse i Kina været brugt til lindring af smerter og andre symptomer i mere end 3000 år.  Planten blev bragt til England i 1839 af den irske kirurg William Brooke O’Shaughnessy, efter at han havde lært om de medicinske egenskaber i forbindelse med hans udstationering i Indien. Snart blev cannabismedicin gjort bredt tilgængelig for læger og patienter i England og det øvrige Europa. Medicinen var i de følgende 100 år en fast del af apotekernes produktsortiment i den vestlige verden, og således også i Danmark. I de medicinske lærebøger fra denne periode var behandlingsindikationer nøje beskrevet, herunder lindring af smerter, kvalme, nedsat søvnkvalitet, kramper og andre skavanker. Ligeledes, som del af det farmakologiske pensum, blev de studerende på lægeskolerne undervist i dosering af cannabis, som typisk blev administreret som kapsler eller oliedråber (Figur 1).

I årene mellem første og anden verdenskrig blev de nationale sundhedsmyndigheder i mange lande opmærksomme på et stigende cannabismisbrug hos befolkningen. Problemet blev efterhånden så omfattende, at der med støtte fra Sundhedsorganisationen World Health Organization blev lovgivet imod enhver form for anvendelse af cannabis, således også til medicinsk behandling.  Cannabis, eller mere populært omtalt som hash eller marihuana, blev på trods af den stramme lovgivning fortsat og endda i tiltagende grad anvendt som rusmiddel i de følgende årtier og er det forsat i dag. Og som følge af den illegale status er der knyttet betydelig kriminalitet i forbindelse med handel af cannabis.

På trods af at cannabis som medicin forsvandt fra apotekets hylder, begyndte der at ske noget andet ganske spændende. Grundvidenskabelig forskning i cannabismedicin begyndte at spire frem. Særligt en israelsk forskergruppe, ledet af den nu 90-årige legendariske, professor Raphael Mechoulam (Figur 2) ved Jerusalem Universitet, har i de sidste 50 år gjort sig internationalt bemærket med flere epokegørende opdagelser indenfor det endocannabinoide system og de biologiske effekter af cannabis.

Den danske forsøgsordning med cannabismedicin

Figur 2. Professor Raphael Mechoulam – pioner og en af verdens førende eksperter inden for cannabismedicin

På globalt plan har der inden for de sidste par årtier, hos flere patientforeninger, været en stigende interesse for anvendelse af cannabis til medicinsk behandling. Dette har også været tilfældet i Danmark.

I 2018 blev den 4-årige forsøgsordning om brug af cannabismedicin iværksat på baggrund af et politisk flertal i Folketinget. Formålet med ordningen var, at man i højere grad ville gøre lægeordineret cannabismedicin tilgængelig for patienter som supplerende behandling, når den konventionelle, det vil sige den vanligt brugte, behandling (eks. morfin) ikke virkede tilstrækkeligt symptomlindrende og/eller gav anledning til generende bivirkninger for den enkelte patient.

Cannabismedicin er ikke nogen mirakelkur. Så på den vis er cannabismedicin ikke videre forskellig i forhold til konventionel medicin. I begge tilfælde så virker medicinen helt eller delvist på givne symptomlindrende indikationer, eller slet ikke, ud fra patientens egen bedste vurdering.

Udover den smertelindrende effekt har studier vist, at patienter med cancersygdom ligeledes oplever en positiv effekt af cannabismedicin på andre symptomer, herunder nedsat appetit og søvnkvalitet, kvalme, opkastninger og angst, uro. Således ser det ud som om, at cannabismedicin virker på en anderledes måde, sammenlignet med de fleste konventionelle medicinske produkter, som typisk bliver brugt mod ét symptom per lægemiddel, for eksempel morfin mod smerte, eller en sovepille mod søvnproblemer. Med denne tilgang gør det, at patienter med et bredere symptombillede må behandles med flere lægemidler, hvilket kan give anledning til det, man kalder polyfarmaci, det vil sige megen forskellig daglig medicin. Det er en tilstand, som kan give anledning til udvikling af unødvendige og yderligere generende bivirkninger.

På den vis ser cannabismedicin ud til at rumme et hensigtsmæssigt behandlingsprincip, særligt til gavn for cancerpatienter med forskellige samtidigt optrædende symptomklager. Et andet vigtigt aspekt er, at der i videnskabelige sammenhæng er rapporteret om forholdsvis få bivirkninger til cannabismedicin. Under kontrollerede forhold og doser er de hyppigst observerede mundtørhed og svimmelhed, ikke alvorlige og oftest forbigående. Mere alvorlige bivirkninger kan opstå og er relateret til de psykiske effekter. Lige som andet medicin handler risikoen for udvikling af bivirkninger om dosering. Ved for store doser for det enkelte individ kan der opleves forglemmelse, forvirring, opstemthed og angst som nogle af de mest almindelige psykiske bivirkninger. Vejledt af behandlingsinstruks kan bivirkningerne ofte undgås, ved gradvis øgning af cannabismedicin i forhold til behandlingseffekt. Således sikrer man sig, at patienten kan tolerere behandlingen.

Blot en mindre del af patienter i Danmark, som kunne have haft potentielt nytte af cannabismedicin, har i årenes løb været i stand til at få ordineret godkendte produkter via egen læge eller hospitalslæge med henblik på udlevering fra apoteket. Som konsekvens har de fleste patienter med brug for cannabismedicin måtte søge forskellige produkter på det illegale marked, via nettet eller på anden vis, med hvad deraf følger af usikkerhed om kvaliteten af produkterne i forhold til indholdsstoffer. Tilsvarende har patienterne ikke haft adgang til en lægefaglig vejledning om administration og dosering af medicinen med risiko for unødige og til tider alvorlige bivirkninger.

I det scenarie var forsøgsordningen med cannabismedicin tænkt som en mulig løsning for at kunne skabe bedre og mere sikre forhold for patienter i Danmark, som kan have potentiel gavn af cannabismedicin, som supplement og eventuelt alternativ til den konventionelle medicin, når sidstnævnte ikke virker i tilstrækkelig grad og/eller giver for mange og for udtalte bivirkninger. Desværre har forsøgsordningen ikke helt haft gennemslagskraft som tiltænkt i det danske sundhedsvæsen. I det store hele er patienter forsat henvist til det illegale marked med de forskellige problemer, der knytter sig hertil.

Cannabismedicin

Cannabismedicin kan indtages af patienten på forskellig vis. Enten ved fordampet inhalation, tablet eller kapsel, mundspray eller oliedråber. Valg af administrationsform sker på baggrund af patientens tilstand, graden af og antal symptomer. Nogle gange vil lægen vælge at kombinere forskellige administrationsformer. Eksempelvis ved at tage tabletter med mere langsomt indsættende og langtidsvirkende effekt 1-3 gange om dagen som den faste og tilgrundliggende smertebehandling og så eventuelt benytte fordampet inhalation, med hurtig indsættende og relativ kortvarig effekt, hvis der i løbet af dagen skulle opstå akutte gennembrud af smerter eller andre symptomer.

I cannabismedicin er der to vigtige indholdsstoffer, også benævnt cannabinoider, ved navn tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD). Disse to cannabinoider virker på forskellig vis i det endocannabinoide system, hvilket mennesket har integreret som et ganske komplekst biologisk system i kroppen. Det endocannabinoide system består blandt andet af receptorer, en slags modtagelsesmolekyler på celle niveau, hvor THC og CBD kan koble sig på og udøve en effekt, afhængig af hvilken type af celler, der bliver stimuleret. Helt generelt virker THC i lave doser ved at kunne løfte humøret, virke angstdæmpende, lindre smerteoplevelsen og stimulere til bedre appetit. I høje doser kan de fremkalde uhensigtsmæssige psykiske bivirkninger, nævnt ovenfor i artiklen. CBD virker primært inflammationsdæmpende, hvilket kan medføre en effekt på smerte og andre symptomer. I kombination kan de eventuelt forbedre søvnkvaliteten.

Medicinsk cannabis er tiltænkt til symptomlindring. Tilgangen er, at man i første omgang bør forsøge at behandle med konventionel medicin, som vi i dag har bedst dokumenteret erfaring og viden om. Skulle behandlingen dog ikke virke tilstrækkeligt eller giver anledning til ikke acceptable bivirkninger, kan man overveje at supplere eller erstatte med cannabismedicin.

Prostatacancer

Der er endnu ikke udført specifikke studier omhandlende prostatacancer og cannabismedicin, og derfor er det ikke muligt at udtale sig helt nøgternt om, hvor effektiv cannabismedicin er som et symptomlindrende middel til patienter med denne sygdom. Men for cancersygdomme generelt har studier udført i USA og Israel påvist positiv symptomlindring af cannabismedicin, resulterende i en forbedret livskvalitet for patienterne.

Den type af studier, som giver den mest værdifulde dokumentation for effekt med høj evidens, som bedst kan oversættes som bevis for, at cannabismedicin virker målbart bedre end placebo, kaldes lodtrækningsstudier (randomiserede kliniske forsøg), hvor man sammenligner to grupper. Den ene gruppe behandles med cannabismedicin og den anden gruppe med placebo medicin. Placeringen af forsøgsdeltagerne i grupperne sker ved tilfældig lodtrækning. Deltagerne kan ikke se eller smage forskel på de produkter, der anvendes i forsøget, og forskningsholdet ved ikke selv, om den enkelte patient får aktiv behandling eller placebo. Alle er således ”blindet” i behandlingsforløbet, og først ved afslutning af forsøget sker en ”afblinding”, og man kan så finde ud af, om den aktive behandling var mere effektiv i forhold til symptomlindring end placebo.

Et sådant lodtrækningsstudie med undersøgelse af behandlingseffekt af cannabismedicin til patienter med prostatakræft, tilstræbes nu udført i et samarbejde mellem Århus Universitetshospital, Aalborg Universitetshospital og Regionshospital Nordjylland. Udover måling på smerteparameteren, vil effekt på fysisk aktivitet og øvrige symptomer af betydning for livskvalitet ligeledes blive undersøgt i studiet. Biologisk materiale i form af blodprøver bliver samlet og analyseret i forskningsøjemed for bedre at kunne forstå, hvordan cannabismedicin virker i kroppen. Studiet er planlagt til at blive gennemført over 2 år. Afhængig af forskningsresultaterne kunne studiet bidrage med ny viden om, hvordan cannabis kan bruges som lægemiddel hos patienter med prostatacancer og eventuelt hos patienter med andre cancersygdomme.